A) ¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? ¿CUÁL?

1. ¿Trastorno de los ojos, oídos, naríz o garganta?

2. ¿Palpitaciones, soplo cardíaco, infarto del miocardio, valvulopatías o alguna otra enfermedad del corazón o del sistema circulatorio?

3. ¿Tensión arterial alta?

4. ¿Bronquitis, tos persistente, ronquera, esputos sanguíneos, asma, enfisema, pleuresía, tuberculosis o cualquier otro trastorno respiratorio crónico?

5. ¿Úlcera del estómago, del duodeno, dispepsia, indigestiones repetidas, colitis, diverticulitis, hernia, hemorroides o cualquiera otra molestia del recto o de los intestinos o el estómago o ha presentado alguna vez sangrado al evacuar o en las heces?

6. ¿Enfermedades del hígado, de la vesícula biliar o del páncreas?

7. ¿Ha presentado usted infecciones urinarias, hematuria, litiasis renal o enfermedades de la vejiga, próstata o riñón?

8. ¿Hemorragia de cualquier índole o hemofilia?

9. ¿Diabetes, bocio, trastornos de las glándulas endocrinas?

10. ¿Cáncer, quiste o algún otro tumor?

11. ¿Pérdida del conocimiento, ataque, dolor de cabeza, con convulsiones o epilepsia?

12. ¿Reumatismo, gota, neuritis, artritis o transtornos de los músculos o de los huesos, incluyendo la columna vertebral, la espalda y las articulaciones?

13. ¿Deformidad, cojera o amputación?

14. ¿Alergias, anemias u otros trastornos de la sangre?

15. ¿Ha consultado algún psiquiatra?

16. ¿Chancro o reacciones de sangre positiva a la sífilis o herpes genital o cualquier otra enfermedad venérea?

17. ¿Intervenciones quirúrgicas?

18. ¿Alguna otra enfermedad o lesión además de las ya mencionadas?

19. ¿Ha recibido transfusiones?

20. ¿Se le ha estudiado o diagnosticado por alguna alteración inmunológica?